体质量管理策略在心力衰竭患者的应用

摘要：目的分析美托洛尔缓释片用于慢性心力衰竭患者中对心功能及心率变异性的影响。方法选取驻马店市中心医院门诊部2017年5月—2019年3月收治的70例慢性心力衰竭患者按照入院时间进行顺序编号后，采用随机数字表法平均分为两组，对照组在常规治疗上加用卡托普利，观察组在对照组基础上加琥珀酸美托洛尔联缓释片。对比两组治疗前后心功能指标LVEF、LVEDD和心率变异指标rMSSD、SDNN、SDANN；对比两组治疗总有效率和不良反应发生率。结果治疗后观察组LVEF高于对照组，LVEDD低于对照组，差异显著(P＜0.05)；rMSSD、SDNN、SDANN均高于对照组，差异显著(P＜0.05)；观察组治疗总有效率(85.71%)较对照组(68.57%)高，差异显著(P=0.0041)；观察组不良反应发生率(5.71%)与对照组(8.57%)比较差异无统计学意义。结论美托洛尔缓释片能进一步提高慢性心力衰竭疗效，改善患者心功能，缓解心率变异性，不良反应无明显增加。

关键词：慢性心力衰竭；美托洛尔缓释片；心力衰竭；心功能；心率变异性

慢性心力衰竭(CHF)在临床较为常见，因为心肌功能异常，心肌局部缺氧缺血，进一步发展为细胞代谢异常并伴发不稳定心跳活动，容易引起各种心律失常和不良心血管事件，临床主要依靠药物治疗。近年来越来越多研究指出β受体阻滞剂能治疗心力衰竭，例如能改善心力衰竭患者左室射血分数，降低患者死亡率和住院率。琥珀酸美托洛尔缓释片是临床常用选择性β1受体阻滞剂，通过对交感神经进行抑制，调节肾素血管紧张素、β受体表达等治疗心力衰竭[1]。心率变异性(heartratevariability，HRV)是心脏自主神经活性指标和β受体阻滞剂在心衰中的疗效评估指标。本研究分析琥珀酸美托洛尔对慢性心力衰竭患者心功能和HRV的影响以评估该药物的使用价值，报道研究如下。

1资料与方法

1.1一般资料。将驻马店市中心医院门诊部2017年5月—2019年3月收治的70例慢性心力衰竭患者按照入院时间进行顺序编号后，采用随机数字表法平均分为两组(各35例)。观察组：男19例，女16例；平均年龄(55.12±9.35)岁；病程1～9年，平均病程(6.61±1.94)年；基础疾病：冠心病22例，高血压性心脏病9例，扩张性心肌病3例，肺心病1例；心功能分级Ⅱ级者共15例，Ⅲ级者20例。对照组：男23例，女12例；平均年龄(57.11±3.45)岁；病程1～10年，平均病程(6.74±1.75)年；基础疾病：冠心病20例，高血压性心脏病11例，扩张性心肌病2例，肺心病2例；心功能分级Ⅱ级者共14例，Ⅲ级者21例。两组患者上述资料比较无显著差异(P＞0.05)；研究获得医院伦理委员会支持。纳入标准[2]：①美国纽约心脏学会(NYHA)分级Ⅱ～Ⅲ级，经心电图、心动图确诊为CHF；②患者自愿参与研究并签署知情同意书；③18岁≤年龄≤80岁。排除标准：①心室率＜60次/min；②病态窦房结综合征；③恶性肿瘤；④对本研究用药过敏；⑤哺乳期、孕期女性；⑥精神疾病史；⑦慢性阻塞性肺病；⑧严重低血压(收缩压＜90mmHg)。

1.2方法。所有患者均纠正饮食，使用血管紧张素受体拮抗剂或血管紧张素转换酶抑制剂、硝酸酯、利尿剂等常规药物。对照组采用卡托普利治疗，首次剂量为6.25mg/次，3次/d，治疗7d后逐渐调整剂量至75～150mg/d，确保患者耐受。观察组给予琥珀酸美托洛尔缓释片治疗，首次剂量为6.25mg/次，2次/d，治疗7d后调整剂量至25～150mg/d。均治疗12周。治疗期间观察患者心率、呼吸、血压、肺啰音、水肿等情况，记录不良反应并对症处理。

1.3观察指标。使用心脏多普勒超声检查患者心功能指标：测定左室射血分数(LVEF)、左室舒张末期内径(LVEDD)水平，使用Holter系统记录分析仪记录24h心率，计算24h内5min心搏间期均值的标准差(SDANN)、全部正常窦性心搏R-R间期标准差(SDNN)与全程相邻R-R间期差值均方根值(rMSSD)水平。对比两组治疗总有效率和不良反应发生率。疗效评估[3]：收缩次数减少≥90%，心功能改善至Ⅰ级或改善＞2级，为显效；收缩次数减少≥50%，心功能未到Ⅰ级但改善≥1级，为有效；心功能改善不明显，收缩次数减少＜50%，为无效。总有效率=(有效+显效)/组内总人数×100%。

1.4统计学分析。采用SPSS18.0统计学软件分析数据：计量资料比较以sx±表示，行t检验；计数资料用[n(%)]表示，用χ2检验。检验水准α=0.05，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者治疗前后心功能指标及心率变异指标对比。治疗前两组患者LVEF、LVEDD及rMSSD、SDNN、SDANN比较，无显著差异(P＞0.05)。治疗后观察组LVEF高于对照组，LVEDD低于对照组，差异显著(P＜0.05)；rMSSD、SDNN、SDANN均高于对照组，差异显著(P＜0.05)，见表1。

2.2两组疗效对比。观察组治疗总有效率较对照组高，差异显著(P＜0.05)，见表2。2.3两组不良反应对比观察组出现1例纳差和1例恶心，不良反应发生率为5.71%(2/35)；对照组出现1例咳嗽，2例头痛，不良反应发生率为8.57%(3/35)，P＞0.05。本次研究中两组出现的不良反应均较轻，不影响继续用药。

3讨论

CHF是复杂的临床综合征，血流动力学、心肌收缩力下降、神经内分泌激活是主要表现；心脏负荷增加会出现心肌重构，心肌纤维细胞代偿增加，心肌细胞减少，细胞因子分泌异常，神经交感系统、肾素—血管紧张素—醛固酮系统(RAAS)异常激活，进一步加重心肌重构，以此恶性循环，最终导致心力衰竭。据统计，至少50%的心力衰竭患者死于不可逆泵衰竭，约有30%的患者因心律失常、猝死等死亡。目前该病药物治疗取得长足进步，以血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、血管紧张素转化酶抑制剂、β肾上腺素受体阻滞剂应用较多，能改善预后。但目前还缺乏缓解心率变异性的特效药物。本研究对照组使用的卡托普利是血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)类药物，主要对RAAS系统ACEI酶起作用，能抑制ACEI活性，抑制AngⅠ转变为AngⅡ，从而扩张血管；卡托普利还对醛固酮有抑制作用，通过减少醛固酮分泌从而促进排钠，缓解水钠潴留，降低血压，保护心功能[4]。本研究中对照组治疗后心功能指标及心率变异性指标均不如观察组，提示在常规治疗基础上仅用卡托普利仍然难以达到理想的心功能保护效果和心率变异缓解效果，而加用美托洛尔缓释片后能有效提高心功能保护作用，并缓解和预防心率变异性。琥珀酸美托洛尔是慢性心衰、心律失常常用治疗药物，对交感神经活性有抑制作用，减少心肌氧耗，使心肌电更稳定，从而有效缓解患者心脏负荷。作为二代β受体阻滞剂，琥珀酸美托洛尔能选择性阻断β1受体，对β2受体仅有轻微阻滞效果，能抑制神经激素系统，增加β受体数量，提高其敏感性，从而减缓心率，降低心肌能耗和氧耗，提高心脏功能。心率变异性是指逐次心动周期之间时间的微小变化，指窦性心律不齐程度，副交感神经损伤后心率变异性小，副交感神经兴奋状态下心率变异性大；心率变异性减低程度与心功能损伤密切相关，SDNN、SDANN、rMSSD是反映心率变异性常用指标，反映交感与副交感神经平衡[5]。琥珀酸美托洛尔缓释片能降血压，减缓心率，降低心肌氧耗和交感神经张力，改善交感神经与副交感神经平衡作用。因此，本研究中观察组治疗后LVEF高于对照组，LVEDD低于对照组，P＜0.05；rMSSD、SDNN、SDANN均高于对照组，P＜0.05。此外琥珀酸美托洛尔相较于卡托普利，通过不同路径治疗CHF，提高疗效且不增加不良反应。观察组与对照组不良反应发生率比较差异无统计学意义，P＞0.05。综上所述，美托洛尔缓释片能进一步改善慢性心力衰竭心功能，缓解心率变异性，用药安全。

参考文献

[1]林松,袁勇.瑞舒伐他汀钙联合美托洛尔对老年心力衰竭患者心率变异性的影响[J].中国老年学杂志,2017,37(15):3705-3707.

[2]张开进,李兴德.射血分数降低的心力衰竭合并慢性阻塞性肺疾病药物治疗现状[J].中国全科医学,2019,22(10):1187-1191.

[3]郑秀花,吴倩,王士强.托拉塞米联合参脉注射液治疗老年慢性心力衰竭的疗效及对RAAS的影响[J].中国老年学杂志,2019,39(7):1546-1548.

[4]陈璐,秦明照.糖尿病与慢性心力衰竭[J].中华老年心脑血管病杂志,2018,20(10):1106-1109.

[5]曾爱辉,马建林,孙达统,等.瑞舒伐他汀联合曲美他嗪对老年慢性心力衰竭患者心功能及血管内皮功能的影响[J].中国老年学杂志,2019,39(2):260-262.

作者:陈闯 单位:驻马店市中心医院疾病预防控制与预防保健科