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县医保局2021年工作打算

2021-03-12 16:12 来源:工作计划 人参与在线咨询

一、医保基金运行情况

(一)职工医疗保险

基本医保基金:参保人员27997人。基金收入10124.53万元,基金支出9725.49万元,445121人次享受待遇。

公务员补助医保基金:参保人员10403人。基金收入2411.56万元。基金支出1533.07万元,6468人次享受待遇。

离休及特优人员医保基金:参保人员69人。基金收入383.3万元。基金支出314.47万元,3124人次享受待遇。

大病补充保险基金:参保人员27997人,业务委托中国人民健康保险股份有限公司分公司承办,自负盈亏。基金收入367万元,基金支出341.43万元,481人次享受待遇。

(二)城乡居民医疗保险

基本医保基金:参保人员280972人。基金收入23320.67万元,基金支出22222.38万元,956396人次享受待遇。

大病保险基金:参保人员280972人。基金收入2107.2万元(含在基本医保基金中,参加基本医保,即同时参加了大病保险),基金支出1731.62万元,15631人次享受待遇。

(三)生育保险

参保人员15064人。自2020年1月1日起,与职工基本医疗保险合并,基金收入622.7万元,基金支出419.36万元,447人次享受待遇。

(四)医疗救助

基金收入1472.54万元,基金支出1233.03万元,22629人次享受待遇。

二、主要工作进展情况

(一)持之以恒,全面加强党的建设

1.始终强化党建引领。一是始终把学习贯彻新时代中国特色社会主义思想,特别是总书记视察重要讲话精神作为首要政治任务,坚决贯彻落实总书记关于医疗保障重要指示批示精神,全面贯彻落实新时代党的建设各项部署要求,切实增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”。二是加强党组织建设,结合党组理论中心组学习、主题党日等活动,组织党员干部认真学在浙江、陕西、山西等地考察时的重要讲话精神、《党委(党组)落实全面从严治党主体责任规定》等政治理论,不断增强党员干部理论功底和政治定力。三是认真做好综合治理、精神文明、意识形态和依法治县等工作,研究出台《县医疗保障局关于推进市域社会治理现代化的实施方案》、《2020年县医疗保障局意识形态工作要点》等方案,强化政治担当,充分发挥党组织战斗堡垒和党员先锋模范作用;做好宣传报道工作,先后在中国医疗保险网、省医疗保障局官网、中国网、日报、等平台刊登100余篇次宣传报道。

2.始终强化廉政建设。研究出台《中共县医疗保障局党组关于党风廉政建设工作存在问题的整改方案》、《县医疗保障局廉政风险正面清单、负面清单》、《县医疗保障局党风廉政建设整改措施》等文件措施,严格履行党风廉政建设“两个责任”,持续正作风纠“四风”,扎实开展警示教育、红色教育,织紧织密制度笼子,深化运用监督执纪“四种形态”,从严内控管理;严格落实中央八项规定及其实施细则精神,压实“两个责任”,强化党内监督,营造风清气正的良好政治生态。

(二)全力以赴,坚决打好“三场硬仗”

1.坚决打好医保脱贫攻坚战。一是及时为建档立卡贫困人员办理医保参保手续,确保贫困人员享受医保待遇“不断档”。二是加快医保“村村通”建设,4月底前,对全县所有产权公有村卫生室进行调查摸底,及时将完成一体化建设并符合医保定点条件的产权公有村卫生室按规定纳入医保定点服务协议管理范围,全面实现贫困人口在村卫生室就诊即时结算。三是严格落实基本医保、大病保险、医疗救助相关“保障线”要求,2020年,全县43821人次建档立卡贫困人员享受医保待遇,医保报销金额2449.68万元。四是开启绿色通道,快速及时为219人次建档立卡贫困户相关人员办理慢性病证。五是自2020年5月1日起,在全县范围内开展贫困人口慢性病长处方行动,共有375人次建档立卡贫困人员享受该政策,医保报销11.98万元。

2.坚决打好打击欺诈骗保持久战。一是开展“打击欺诈骗保维护基金安全”主题集中宣传月活动,提高广大参保群众对打击欺诈骗保行动的知晓率、参与率。二是加强“互联网+监管”工作,通过医保智能审核信息系统和医保经保二期系统,时时监控县域内定点医疗机构的诊疗行为。三是追缴2019年省级“秋季攻坚”检查和2019年全县打击欺诈骗保专项治理相关医院违规医保基金和处罚金772.79万元。四是组织县域内各医保定点医疗机构进行自查自纠,成立稽核工作小组,对钤东医院、县天工路社区卫生服务中心、县钤山路社区卫生服务站、凤阳镇大路边一体化村卫生室等进行了稽核检查,并配合省级交叉检查组、省级飞行检查组对博爱医院等医疗机构进行了检查,全年共对全县30家定点医疗机构(含村卫生室)、5家定点药店进行了稽核检查,对14家定点医药机构进行了处理,对2720人次意外伤害患者进行了调查,追回医药机构违规金额214.78万元、罚款125.41万元,拒付364人次不符合意外伤害报销患者432.96万元。加之服务大厅医保经办窗口、各定点医疗机构医保监管窗口审核扣减费用188.86万元,全年累计减少医保费用支出962.01万元。

3.坚决打好疫情防控总体战。一是专项预付给市、县人民医院救治费用150万元,确保肺炎患者得到及时救治,县人民医院共救治肺炎患者13人,医保支付12.7万元。二是积极落实阶段性减征企业职工基本医疗保险费政策,全县减半缴费314.74万元,缓缴金额183.1万元。三是先后赴县人民医院等医院开展“呵护天使行动”,捐赠了防护服等防疫紧缺物资,价值近4万元。四是局领导班子带头在前,党员干部积极响应,全部取消春节休假,坚守工作岗位,积极回归社区,主动参与社区疫情防控工作,同时,积极捐款,共向县、乡、社区相关部门捐款5700元。

(三)锐意创新,着力落实医保重点领域改革

1.着力落实药品耗材集中采购制度改革政策。组织全县16家公立医疗机构进行药品集中带量采购,截止2020年10月底,共采购三批112个品种的药品量372.2764万份,网上上报率和配送率都是100%。自从实行药品集中带量采购后,药品采购程序更加规范,试点药品价格进一步降低,有的降价幅度很大,药品价格的降低,促使医疗费用、医保费用、患者自付费用都进一步降低,医院、医保及患者都获得受益。

2.着力推进医保支付方式改革。一是提请县人民政府研究印发了《2020年县基本医疗保险支付方式改革实施方案》,明确二级、三级定点医院集团,进行总额控制下的按病种分值付费为主的多元复合式医保支付方式改革,并根据方案要求,与40余家医保定点医药机构签订了2020年《基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》。二是在县人民医院举办了按病种分值付费专题培训班,推行按病种分值付费信息系统,组织各定点医疗机构进行按病种分值付费信息录入。三是组织局班子成员及业务骨干赴南昌、高安等地交流学习,进一步完善我县医保支付方式改革措施。四是对各项医保基金情况进行了梳理,已将我县截止2020年9月底医保基金结余情况上报市医保局,为医保基金市级统筹统支工作做好准备。

(四)凝心聚力,切实履行好职责使命

1.稳步推进全民参保计划。一是全面推动全民参保工作,通过电视、电子显示屏、报刊、流动宣传车、印发政策法规宣传资料等方式,大力宣传城乡居民医保参保及待遇调整提高等政策,不断提高人民群众对医保政策的知晓率。2020年,全县城乡居民医保参保人数280972人,行政事业、企业单位职工参保人数27997人,圆满完成医保参保任务。二是加强医保征缴划转工作,与县税务、社保部门联合举办了企业医保征缴划转业务培训会,2020年11月,企业医保正式移交税务部门征收,加之行政事业单位职工医保和城乡居民医保征缴业务已于2019年划转至税务部门,医保征缴业务已全部由税务部门征缴。三是启动2021年城乡居民医保征缴工作,召开了县城乡居民基本养老保险和基本医疗保险费一体化征缴动员部署会,2021年城乡居民医保征缴工作全面铺开。

2.践行为民服务宗旨。一是坚持将群众“少跑腿”作为服务关键。积极推进简证便民等政务服务,印制并发放医保办事服务指南、一次性告知单等材料,优化服务流程,设立“一站式”结算窗口,简化异地安置、异地就医和医保零星报销等业务办理手续,努力让办事群众“只跑一次”成为常态。2020年,共印制并发放宣传折页、宣传海报等材料1500份;办理医保“只跑一次”业务22967件;窗口零星报销8470件;为4929人次办理慢性病证;为166人次办理了异地安置,异地就医报销17140人次,报销金额6386.29万元;办理特药审批业务302件,救治重大疾病免费(专项)人员1259人次。二是坚持将群众“随时办”作为服务重点。强化干部队伍培训力度,提高队伍综合素质,坚持关键时刻党员靠前,积极提高服务标准,在做好各项日常医保经办服务、医保基金监管等工作的基础上,又在工作日中午、双休日以及国家法定节假日为办事群众提供错时延时预约服务,让办事群众可以随时办事。2020年共办理错时、延时、预约服务1659件。三是坚持让群众“舒心办”作为服务宗旨。注重工作纪律作风,积极实行领导大厅带班制、党员干部模范带头制、首问责任制等工作机制,时刻要求干部职工面对办事群众时,要为群众提供热情周到、亲切畅通的医保服务,努力做到“不为不办找理由,只为办好想办法”,尽力让办事群众放心、舒心。

3.落实医保制度体系建设要求。严格落实国家2020版医疗保障待遇清单制度,积极推进《国家新版药品目录》落地实施;推动职工医保和生育保险全面合并落地实施;积极落实省、市城乡居民“两病”门诊报销待遇政策;认真落实《全省医疗保障经办政务服务事项清单》、全省医保政务服务“好差评”制度建设等要求,不断推进医保制度体系建设。

三、存在的困难和建议

虽然我局多措并举,切实保障了参保群众就医、报销权益,也取得了一定工作成效,但在具有工作中,也遇到了一些困难和问题。

(一)医疗费用增长过快,基金支付压力加大

今年前期,虽然受肺炎疫情影响,各医保定点医院发生的医保费用相比去年有所减少,但自实施常态化防控政策后,各医院医保费用发生井喷式增长,如县人民医院8月报销医保费用达841.01万元,连续的高额医保费用,今年各医院发生的医保费用已与去年同期相差不大,在医保基金收入增长不大的前提下,基金超支压力越来越大。

建议要求县卫健委等部门出台相关政策,加强对全县医疗机构医疗行为的管理,规范其医疗行为,杜绝过度检查、过度治疗、过度用药现象,确保医保基金安全运行。

(二)职工医保基金缺口大,基金超支风险增加。

受2004年以来关破改企业职工参保费靠基金垫付多年,职工医保执行市里统一的单机制收费政策(退休人员单位和个人都不需缴纳医疗保险费),退休人员占比大、报销费用高,医疗成本及异地就医人数增加等因素影响,我县职工医保基金缺口问题越来越凸显,基金超支压力也越发增加,截止2020年11月18日,职工医保统筹收入4248.93万元,统筹支出5454.09万元,在各医院还有部分费用未结算的前提下,实际已经超支1205.16万元。

建议县政府在拍卖国有关破改及困难企业的土地时,安排部分土地出让金,用于补充每年职工医保基金缺口。

(三)异地就医医保报销费用监管存在隐患。

参保群众在本地进行就医,我们可以通过医保智能审核信息系统、定期不定期稽核检查、打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动、委托第三方机构(中国人民健康保险股份有限公司分公司)全程监控和实施医保付费总额控制等方式强化监管,但对异地,特别是外省异地就医的,上述监管方式基本无法进行,如对外伤报销监管、省儿童医院矮小症、中枢神经性性早熟及宜春市人民医院牙痛门诊收治入院等行为无法监管,就对参保群众在异地的就医费用报销符不符合要求等无法全面核实。

建议多向上级有关部门反映异地就医情况,以便上级部门进一步健全完善异地就医管理机制,明确异地就医医保报销监管办法和定点医院异地就医结算职责。

四、2021年工作打算

2021年,我局将继续坚持以人民为中心的发展思想,按照完善中国特色医疗保障制度、夯实医保基金管理基础及推动全县医疗保障事业高质量发展的要求,积极推进各项工作开展。

(一)进一步强化基层党建工作。继续深入学习贯彻党的、五中全会精神、总书记系列讲话等政治理论精神,强化组织建设,丰富组织活动开展,切实加强党风廉政、意识形态建设,压实全面从严治党责任。

(二)进一步完善医保支付方式改革措施。根据《2020年县基本医疗保险支付方式改革实施方案》,在总结2020年工作经验的基础上,对医保支付方式改革措施进行再具体、再完善。

(三)进一步规范意外伤害基本医疗保险待遇。结合工作实际,积极向市医保局反映在意外伤害基本医疗保险经办过程中遇到问题,与市医保局进行沟通协商,出台相关措施,进一步规范意外伤害基本医疗保险待遇。

(四)进一步创新医保基金监管方式。继续组织领导干部“走出去”,学习其他兄弟县区医保好的经验做法,对医保经办人员职责进行优化调整,加强监管队伍力量。同时,充分发挥医保智能审核信息系统作用,探索医保基金智能化监管方式,切实提高医保基金监管水平。

(五)进一步扩大医保覆盖面。加强医保扩面征缴,积极配合税务部门做好2021年医保参保缴费工作,继续开展医保政策宣传“八进”行动,不断提高群众医保政策知晓率,努力做到应保尽保。

(六)进一步做好医保基金市级统收统支工作。认真按照《市人民政府办公室关于印发市医疗保险基金市级统收统支工作实施方案的通知》(余府办字〔2020〕68号)文件要求,认真做好医保基金市级统收统支各项工作,确保各项医保业务平稳开展,群众医保权益得到保障。

(七)认真做好县委、县政府、上级部门交办工作及各项日常工作。

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